Loading...
Home
Daftar
Formulir
Pendaftaran Vaksinasi COVID 19 Kabupaten Belitung
Informasi : 119 ext 9
NIK (KTP)
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
Tanggal Lahir
Umur (tahun)
Jenis Pekerjaan
= Pilih Jenis Pekerjaan =
BELUM/TIDAK BEKERJA
MENGURUS RUMAH TANGGA
PELAJAR/MAHASISWA
PENSIUNAN
PNS/TNI/POLRI
KARYAWAN
WIRASWASTA
LAINNYA
Instansi Pekerjaan
Kategori
= Pilih Kategori =
LANSIA
PENDIDIK
PEDAGANG PASAR
TOKOH AGAMA
WAKIL RAKYAT
PEJABAT NEGARA
PEGAWAI PEMERINTAH
KEAMANAN
PELAYAN PUBLIK
TRANSPORTASI PUBLIK
ATLIT
WARTAWAN & PEKERJA MEDIA
PARIWISATA
TNI
POLRI
BUMN
BUMD
MASYARAKAT UMUM
No HP
Alamat KTP
Dengan ini saya menyatakan bahwa data tersebut diatas benar, apabila data yang dikirim tidak benar maka saya siap menerima resiko/akibat sesuai peraturan yang berlaku